STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY R. DENGAN PNEUMONI

	KELOMPOK 1 Esther Feralinda (201402063) Gigih Julihartanti (201402066) Indarti Dwi Ningsih (201402069) Yasintha Ule (201402079) Yuli Ramadianti (201402081)                                                     PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN JALUR TRANSFER SEKOLAH TINGGI ST VINCENTIUS A PAULO SURABAYA APRIL TAHUN 2015

 

KELOMPOK 1

STUDI KASUS PNEUMONIA

Ny. R umur 25 tahun agama islam, suku bangsa jawa, pekerjaan PNS, alamat rumah Jl. Husni Tamrin No 24 b pasar jambi. klien masuk RS pada tgl 15 april 2015 ruang paru kelas 1, klien msuk RS dengan keluhan demam sudah 5 hari dan menggigil. Oleh klien sudah diminumi parasetamol 3x1 namun demam tidak kunjung turun. Klien juga mengatakan nyeri dada pleuritik, batuk produktif, sputum hijau dan purulen. pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri dada pada saat batuk skala nyeri 8,intesitas nyeri setiap 20 menit,  hidung memerah, retraksi interkostal, penggunaan otot bantu pernapasan dan timbul sianosis, badan lemas dan teraba panas, malaise, dari hasil pemeriksaan fisik TD 130/90 mmHg, suhu 39 C, nadi 100 x/menit, rr 29x/mnt, SpO₂ 90%, dari hsil labor didapatkan Hb. 10.0 gr%, leukosit 15000 ml, thorak foto : pneumoni.

ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

I.                   PENGKAJIAN

Tangga MRS              :  15 April 2015                             jam MRS   :  15.00 WIB

Tanggal pengkajian     :  15 April 2015                             jam            :  18.00 WIB

Diagnosa masuk         : Pneumoni

No Reg/RM                :  1234xxx/ 15-xx-15

A.    Identitas

Nama                 :  Ny. R

Umur                 :  25 tahun.

Jenis kelamin     :  perempuan.

Status                 :  sudah menikah.

Suku                  :  Jawa

Agama               :  Islam.

Alamat               :  Jl. Husni Tamrin No 24 b pasar jambi.

Pendidikan        :  SMU

Pekerjaan           :  PNS

Penanggung jawab : Askes

BB                     :  60 kg.

TB                      :  155 cm.

B.     Riwayat Keperawatan

1.      Keluhan utama : batuk.

2.      Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanggal 10 April 2015, pasien mengeluh badan panas naik turun hingga hari ini. Sebelumnya pasien sudah minum obat paracetamol 3x1 namun belum turun panasnya. Tanggal 14 April 2015 diantar suami, pasien dibawa berobat ke praktek dokter umum X. Oleh dokter X, pasien telah dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan thorak foto, hasilnya Hb. 10.0 gr%, leukosit 15000 ml, hasil thorakfoto: pneumoni. Dari hasil pemeriksaan tersebut, pasien dikonsulkan ke dokter spesialis paru dan  disarankan opname.Pasien opname tgl 15 April 2015 di RS Z. Ttv saat datang keruang rawat inap: tensi 130/80 mmHg, nadi 100x/mnt,suhu 39⁰c,rr 29x/mnt, SpO₂ 90%.

3.      Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah sakit apapun.

4.      Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien perokok.

5.      Riwayat psikososial spiritual.

a.       Psikologi : pasien cemas karena tidak tahu tentang penyakitnya.

b.      Sosial : pasien tinggal berdua dengan suami di rumah.

c.       Spiritual : pasien selalu melaksanakan sholat 5 waktu.

d.      Kognitif : pasien tahu penyakitnya akan sembuh setelah diberi tindakan di rumah sakit.

6.      Riwayat alergi

Pasien tidak ada riwayat alergi.

C.    Pola pemenuhan kebutuhan dasar

1.      Nutrisi :

1)      Di rumah : pasien biasa makan 3x sehari, komposisi nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien tidak diet. Sehari pasien minum 800-900 ml. Semua dilakukan secara mandiri.

2)      Di rumah sakit : pasien baru menghabiskan 1/4 porsi makan. Minum sudah 200ml/ 3 jam. Semua dilakukan secara mandiri.

2.      Eliminasi

Di rumah : pasien bak 6-7 kali per hari warna urine kuning jernih. Pasien bab rutin 1x/hari, konsistensi lembek. Pola eliminasi tidak ada keluhan.

Di rumah sakit : pasien sudah bak 1x, jumlah 100cc namun pasien belum bab.

3.      Aktivitas dan istirahat

Di rumah : pasien bekerja sebagai pegawai negeri. Pasien kerja tidak pernah berolahraga, ruangan kerja selalu ber AC.

Di rumah sakit : pasien hanya tirah baring dengan posisi setengah duduk karena sesak.

4.      Hegiene perseorangan

Di rumah : pasien mandi 1x/hari, gosok gigi 2x/hari, cuci rambut 3x/mggu dan semua dilakukan secara mandiri.

Di rumah sakit : pasien belum melakukan ADL.

D.    Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum

Kondisi umum lemah.

2.      Sistem pernafasan

Pola nafas cepat 29x/mnt, pengembangan paru simetris, bentuk dada normal, penggunakan otot bantu nafas positif, terdengar suara nafas ronchi +/+, whezing -/-, SpO₂ 90% denganO₂masker 5 lpm.

3.      Sistem sirkulasi

Akral/perfusi teraba lembab, suhu 39⁰c,nadi 100x/mnt, tensi 130/90 mmHg, mukosa bibir kering, pasien terpasang infus 1 RL/24 jam.

4.      Sistem persyarafan

Pasien kesadaran komposmetis.

5.      Sistem perkemihan

Blas teraba lembek, pasien sudah bak spontan 100cc/3jam.

6.      Sistem pencernaan

Tidak ada masalah pada abdomen.

7.      Sistem muskuloskeletal

Tidak ada kelemahan pada ekstremitas.

8.      Sistem integumen

Tidak ditemukan masalah.

9.      Sistem endokrin

Tidak ada masalah.

10.  Sistem reproduksi

Tidak ada masalah.

E.     Pemeriksaan penunjang

Tidak ada

F.     Terapi

Bisolvon 1 amp 3xiv.

Nebuleser dengan bisolvon 2cc dan Nacl 0,9% 2cc.

NO	Data	Masalah	Etiologi
1	Data subjektif : ·        Pasien mengeluh badan panas naik turun ·        Px mengatakan sudah minum obat tetapi belum turun ·        Px Klien juga mengatakan nyeri dada saat batuk ada lendir dan kental Data objektif ·        Ttv saat datang keruang rawat inap: tensi 130/80 mmHg, nadi 100x/mnt,suhu 390c,rr 29x/mnt, SpO2 90%. ·        Hidung memerah ·         Retraksi interkostal ·        Penggunaan otot bantu pernapasan dan timbul sianosis, ·        Badan lemas dan teraba panas, malaise, Pemeriksaan laborat  : ·        pemeriksaan darah lengkap : hasilnya Hb. 10.0 gr%, leukosit 15000 ml Hasil thorak foto: pneumoni.	Ketidakefektifan bersihan jalan nafas	Bakteri, virus, jamur, benda asing Inhalasi Reaksi imunologi Infeksi Produksi sekret pada bronkus meningkat Pertukaran O2 tidak efektif Ketidakefektifan bersihan jalan nafas